Jaskra zamkniętego kąta

Jaskra to złożona grupa chorób oczu, które mają na celu uszkodzenie nerwu wzrokowego, prowadząc do utraty wzroku, jeśli nie zostaną odpowiednio zdiagnozowane i leczone. Jaskra może przybierać różne formy, a jedną z nich jest jaskra zamkniętego kąta, która stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia oczu i jakości życia pacjentów. Jaskra zamkniętego kąta obejmuje cały szereg jednostek chorobowych, które mogą mieć różne objawy i muszą być różnie leczone, ale wspólną ich cechą jest podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, spowodowany nim zanik nerwu wzrokowego prowadzący do całkowitej ślepoty. Ten rodzaj jaskry charakteryzuje się zamknięciem lub zwężeniem kąta przesączania w oku. Kąt przesączania to obszar, w którym płyn wodnisty (łza) wytwarzany w oku jest usuwany. W jaskrze zamkniętego kąta płyn nie może swobodnie opuścić oka, co prowadzi do wzrostu ciśnienia wewnątrz gałki ocznej. Wysokie ciśnienie oczu jest przyczyną uszkodzenia nerwu wzrokowego, co z kolei prowadzi do utraty widzenia. Europejskie Towarzystwo Jaskrowe EGS wyróżnia wśród typów jaskry zamkniętego kąta:

Jaskry pierwotne zamkniętego kąta (JPZK):

jaskra zamkniętego kąta o przebiegu ostrym, podostrym lub przewlekłym,
stan po ostrym zamknięciu się kąta przesączania,
zamykanie się kąta przesączania w przebiegu bloku źrenicznego, zespołu płaskiej tęczówki lub patologii soczewki.

Jaskry wtórne zamkniętego kąta (JWZK):

jaskry wtórne związane z przemieszczoną lub pęczniejącą soczewką (jaskra fakomorficzna),
jaskra neowaskularna związana z zaburzeniem mikrokrążenia w oku,
jaskra złośliwa,
jaskra przebiegająca z wrodzonymi anomaliami kąta.

Niezależnie od podtypu w jaskrze zamkniętego kąta kluczowe jest wczesne postawienie właściwego rozpoznania i szybkie wdrożenie odpowiedniego leczenia. Jest to ten typ jaskry, w którym – o ile pacjent zostanie prawidłowo zdiagnozowany i otrzyma prawidłowe leczenie na odpowiednio wczesnym etapie – można całkowicie zatrzymać postęp choroby, a czasami można nawet zapobiec jej wystąpieniu.

Diagnostyka jaskry zamkniętego kąta

Bezwzględnie konieczne jest wnikliwe zbadanie pacjenta, lekarz musi wykonać szereg dodatkowych badań diagnostycznych i obserwacji, takich jak:

ocena nerwu wzrokowego w lampie szczelinowej z użyciem specjalnej soczewki Volka,
ocena przedniego odcinka oka,
tonometria ,
perymetria(badanie pola widzenia),
HRT – ocena tarczy nerwu wzrokowego,
GDx Pro – ocena warstwy włókien nerwowych w technologii polarymetrycznej,
GCL – ocena warstwy komórek zwojowych siatkówki.

Bardzo ważna jest również ocena kąta przesączania komory przedniej, jego szerokość i obecność ewentualnych zrostów, której dokonuje się badaniem przy użyciu specjalnej soczewki gonioskopowej i/lub cyfrowo w technologii AS-OCT .

W jaskrze z zamkniętym kątem przesączania szczególnego znaczenia nabiera profilaktyka: regularne poddawanie się wyżej wymienionym badaniom (zaleca się przynajmniej raz do roku) i to w dobrostanie. Podczas specjalistycznego badania lekarz może stwierdzić występowanie wąskiego kąta i zagrożenia jego zamknięcia. W przypadkach stwierdzenia wysokiego ryzyka, w celu zapobiegnięcia zamknięciu się kąta, powinno się przeprowadzić profilaktyczną irydotomię laserową. W przypadkach stwierdzonego ryzyka również rodzina pacjenta powinna przejść badania profilaktyczne pod kątem jaskry, ze szczególnym uwzględnieniem oceny szerokości kąta komory przedniej.

Źródło: badanie własne

Objawy zamknięcia kąta

Zamknięcie kąta przesączania to stan, w którym obwodowa część tęczówki przylega do utkania beleczkowania, powodując utrudnienie odpływu cieczy wodnistej przez kąt komory przedniej. W przeciwieństwie do jaskry pierwotnej otwartego kąta, jaskra zamkniętego kąta często daje wyraźne objawy, które pacjenci mogą zauważyć. We wszystkich typach jaskry z zamkniętym kątem mogą pojawiać następujące objawy:

Ból gałki ocznej;
Ból głowy;
Niewyraźne, zamglone widzenie;
Koła tęczowe pojawiające się wokół źródeł światła;
Łzawienie;
Zaczerwienienie oka;
Nudności;
Wymioty.

Objawy te mogą być różnie nasilone, w zależności od tego, jak bardzo narosło ciśnienie w oku.

Mechanizmy powstawania

W mojej praktyce najczęściej spotykam dwie przyczyny zamykania się kąta tęczówkowo-rogówkowego (tj. kąta przesączania), które mogą prowadzić do jaskrowego uszkodzenia nerwu wzrokowego. Są to blok źreniczny w JPZK (jaskrze pierwotnej zamkniętego kąta) oraz jaskra fakomorficzna w JWZK (jaskrze wtórnej zamkniętego kąta).

Blok źreniczny dotyczy raczej pacjentów młodszych. Nieprawidłowy, utrudniony przepływ cieczy wodnistej przez źrenicę jest wynikiem wrodzonej, specyficznej budowy oka. Diagnozując pacjenta lekarz zwraca uwagę na budowę oka (osoby z blokiem źrenicznym mają najczęściej małe gałki oczne i nadwzroczność, wada plusowa do dali), istotny jest też wywiad rodzinny i występowanie przypadków tej choroby u bliskich krewnych. Ten typ jaskry jest częstszy u kobiet, pierwsze objawy pojawiają się zwykle około 40 roku życia. Jeśli objawy narastają gwałtownie i są bardzo nasilone, mamy do czynienia z ostrym, pierwotnym zamknięciem kąta, czyli ostrym atakiem jaskry. Konieczne jest wtedy natychmiastowe wdrożenie leczenia, ponieważ ciśnienie w chorym oku może nawet przekraczać 50 mmHg, co powoduje ogromne ryzyko uszkodzenia nerwu wzrokowego w krótkim czasie. Aby przerwać ten typ ataku jaskry podaje się choremu leki obniżające ciśnienie w oczach w postaci kropli, w postaci doustnej lub dożylnej. W celu odblokowania zamkniętego kąta wykonuje się też irydotomię laserową. Jeśli wdrożone leczenie nie przynosi rezultatów należy rozważyć leczenie operacyjne. W przypadku, gdy ciśnienie długo utrzymuje się na wysokim poziomie, może dojść do nieodwracalnych zmian w oku i nerwie wzrokowym. Niestety, pacjenci często bagatelizują objawy licząc na to, że same miną, albo też zamiast do okulisty trafiają z powodu bólu głowy i wymiotów na oddziały internistyczne lub neurologiczne i dużo czasu upływa zanim zostanie postawione właściwe rozpoznanie.
Jaskra fakomorficzna to jaskra przebiegająca z pęcznieniem soczewki. U osób starszych, po 60 roku życia, ze specyficzną budową oka i najczęściej wąskim kątem przesączania, tworząca się zaćma może powodować tak zwane pęcznienie soczewki czyli powiększanie się jej wymiaru przednio-tylnego. Powiększona soczewka napiera na tęczówkę i powoduje zamykanie się kąta przesączania. W jaskrze fakomorficznej objawy również zwykle narastają gwałtownie, chociaż mogą być różnie nasilone. Przypominają ostry atak jaskry podobnie jak w bloku źrenicznym, ale nieco inaczej wygląda leczenie. Oczywiście pierwszorzędową sprawą jest szybkie obniżenie ciśnienia w oku (krople, leki podawane ogólnie), natomiast laserowa irydotomia nie wydaje się być tak skuteczna jak u osób młodszych i jej celowość jest szeroko dyskutowana. W przypadku jaskry fakomorficznej bardziej wskazane jest usunięcie zaćmy, nawet jeśli jest ona w bardzo początkowym stadium, czasem wykonanie dodatkowego zabiegu przeciwjaskrowego.

Inne spotykane mechanizmy, w których dochodzi do zamykania się kąta przesączania to m.in. iris plateau czyli zespół „płaskiej tęczówki” (podstawa tęczówki jest uwypuklona do przodu a następnie kieruje się płasko w kierunku brzegu źrenicznego), konfiguracja „płaskiej tęczówki” (połączenie mechanizmu zespołu płaskiej tęczówki i bloku źrenicznego), zamknięcie kata spowodowane czynnikiem soczewkowym u pacjentów z jaskrą pierwotną, pociąganie ku przodowi bez bloku źrenicznego i inne.

Jaskra z zamkniętym kątem przesączania – ze względu na widoczne objawy, które alarmują chorego w dość wczesnej fazie – jest uważana za mniej groźną, mniej podstępną, choć bardziej bolesną postać tej choroby. Wcześnie rozpoznana, może być skutecznie leczona, a niekiedy zupełnie wyleczona. Chociaż statystycznie ponad połowa populacji chorych na jaskrę na świecie choruje na jej postać z zamkniętym kątem, to jednak – niestety – obserwuje się jej nadwystępowanie w Chinach i Azji Wschodniej, natomiast w Europie występuje ona z kolei znacznie rzadziej. W Polsce zdecydowanie przeważa JPOK – jaskra pierwotna otwartego kąta , prawdziwy złodziej wzroku.