SLT – Selektywna trabekuloplastyka laserowa

Pierwszy zabieg selektywnej trabekuloplastyki laserowej SLT przy użyciu lasera neodymowego Q-switched Nd-YAG wykonano w USA na początku obecnego wieku. Nowa metoda przyjęła się błyskawicznie na całym świecie, jej znaczenie w leczeniu jaskry jest obecnie bardzo duże. Jest to nieinwazyjny i bezbolesny zabieg laserowy oddziałujący selektywnie bardzo krótkimi (3-nanosekundowymi) impulsami tylko na ściany komórek beleczkowania (trabekulum) zawierające pigment melaninowy. Mechanizm działania polega na pobudzeniu namnażania się makrofagów w beleczkowaniu i wzroście ich własności fagocytarnych (żernych). Komórki żerne usuwając drobiny barwnika i nieprawidłowe struktury beleczkowania robią miejsce do tworzenia się nowej, zdrowej tkanki, czego efektem jest zmniejszenie oporu odpływu cieczy wodnistej z oka i w konsekwencji obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego.

W początkach stosowania tej metody była ona traktowana nieufnie. Było to efektem nie najlepszej reputacji innej metody, ale o podobnej nazwie: ALT (argonowa trabekuloplastyka laserowa). Wielu chirurgów zarzucało metodzie ALT, że powoduje ona zrosty w kącie przesączania, które następnie utrudniały przeprowadzanie operacji chirurgicznych oka, np. w kanaloplastyce. Zarzuty te były zasadne, ale w odniesieniu do metody ALT, tymczasem trabekuloplastyka neodymowa SLT w przeciwieństwie do trabekuloplastyki argonowej ALT nie wywołuje efektu termicznego w tkankach (koagulacji), dzięki czemu zabieg SLT może być wielokrotnie powtarzany.

Co więcej, doświadczenia kilkunastu lat stosowania metody SLT pokazały, że zabieg ten jest w pełni bezpieczny, niedający uchwytnych skutków ubocznych.

 

Wskazania i przeciwwskazania

Obecnie selektywna trabekuloplastyka SLT stanowi standard w leczeniu zwłaszcza, choć nie wyłącznie:

• jaskry pierwotnej otwartego kąta,
• jaskry wtórnej PEX (pseudoeksfoliacyjnej),
• jaskry wtórnej barwnikowej,
• jaskry normalnego ciśnienia JNC,
• jaskry spowodowanej zabiegiem chirurgicznym lub laserowym (np. po operacji zaćmy).

W powyższych przypadkach zabieg SLT powinien być rozpatrywany jako terapia pierwszego rzutu, jako alternatywa leczenia kroplami, zwłaszcza w jaskrze początkowej i średniozaawansowanej.

Trabekuloplastyka laserowa może być rozważana jako terapia pierwszego rzutu także w innych przypadkach, np. gdy z różnych powodów przeciwwskazane jest leczenie farmakologiczne (np. u kobiet w ciąży, przy złej tolerancji kropli, przy niektórych schorzeniach współtowarzyszących) lub też np. w przypadkach jaskry bardzo zaawansowanej ze znacznym uszkodzeniem pola widzenia, wszędzie tam, gdzie przeprowadzenie poważniejszej operacji przeciwjaskrowej jest zbyt ryzykowne.

Ponadto u pacjentów z jaskrą młodzieńczą, jakkolwiek wytyczne Polskiego Towarzystwa Okulistycznego ogólnie nie zalecają wykonywania trabekuloplastyki laserowej ze względu na słaby i krótkotrwały efekt obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego, to jednak doświadczenie pokazuje, że każdy przypadek jaskrowy powinien być rozpatrywany indywidualnie i nie można wykluczać celowości zastosowania lasera neodymowego także w niektórych przypadkach jaskry młodzieńczej.

 

Przebieg

Trabekuloplastyka SLT wykonywana jest w trybie ambulatoryjnym bez specjalnego przygotowania. Przed zabiegiem lekarz mierzy ciśnienie wewnątrzgałkowe i znieczula powierzchnię oka kroplami, a następnie zakłada na oko specjalną soczewkę nagałkową, powiększającą laserowany obszar. W trakcie zabiegu lekarz naświetla tkankę trabekulum światłem lasera. Sam zabieg trwa kilka minut, natomiast po nim pacjent jeszcze przez co najmniej godzinę pozostaje w przychodni. Jeśli pomiar ciśnienia wykonany po godzinie od zabiegu nie pokazuje wartości nieprawidłowych procedura jest zakończona. Jakkolwiek zabieg SLT jest bezpieczny to jednak może powodować przejściowy dyskomfort w widzeniu; w dniu zabiegu zalecany jest odpoczynek. Po zabiegu podaje się pacjentowi leki obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe: krople i leki doustne oraz kontroluje poziom ciśnienia wewnątrzgałkowego, ponieważ możliwy jest jego przejściowy wzrost.

Szczególnie wnikliwie powinni być po zabiegu monitorowani pacjenci z wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym, pacjenci z zaawansowanym uszkodzeniem jaskrowym nerwu wzrokowego i dużymi ubytkami w polu widzenia, pacjenci jednooczni, pacjenci z zespołem rzekomego złuszczania torebki soczewki oraz pacjenci, u których zabieg ten był powtarzany.

 

Efekty i wnioski

Na podstawie obserwacji własnych, doniesień okulistów badających działanie lasera neodymowego i dostępnej literatury można uznać, że:

1. Laseroterapia neodymowa SLT jest najbezpieczniejszą z procedur leczniczych stosowanych w jaskrze. Jest nie tylko bezpieczniejsza niż inne zabiegi chirurgiczne i laserowe ale nie powoduje skutków ubocznych, inaczej niż w przypadku leków. Bezpieczeństwo pacjenta to ogromna zaleta SLT;
2. Trzeba pamiętać, że efekt zabiegu SLT w postaci spadku ciśnienia wewnątrzgałkowego nie jest natychmiastowy, pojawia się zwykle po miesiącu. W okresie 6 miesięcy po zabiegu efekt jest największy, może sięgać 35-40% obniżki ciśnienia śródgałkowego. Efekt ten mija po roku. Można wówczas zabieg ponowić, zaś redukcja ciśnienia śródgałkowego po powtórzonym zabiegu sięga 30% ciśnienia wyjściowego;
3. Zabieg SLT może być wielokrotnie powtarzany oraz nie powoduje żadnych uchwytnych skutków ubocznych. Na tym polega główna przewaga metody SLT nad ALT;
4. Im wcześniej wkroczy się z selektywną trabekuloplastyką tym silniejszy i trwalszy jest efekt;
5. SLT powinien być rozpatrywany jako leczenie pierwszego rzutu, alternatywa leczenia farmakologicznego;
6. W krótkim okresie terapia SLT jest bardziej kosztowna niż leczenie kroplami, ale w długim okresie ta relacja się odwraca, ponieważ SLT na dość długi czas całkowicie zastępuje leczenie farmakologiczne;
7. W przypadku osób z zaawansowaną jaskrą zawsze warto rozważyć terapię skojarzoną z udziałem selektywnej trabekuloplastyki.

 

Opierając się na najnowszych wytycznych Polskiego Towarzystwa Okulistycznego (z września 2017) w zakresie leczenia jaskry stwierdzamy, że:

1. Przeważa obecnie tendencja do wcześniejszego wdrożenia leczenia laserowego, głównie trabekuloplastyki SLT, w jaskrze pierwotnej otwartego kąta;
2. SLT może być stosowany jako zabieg pierwszego rzutu w świeżo rozpoznanej jaskrze zamiast leczenia farmakologicznego;
3. Standardem staje się stosowanie trabekuloplastyki laserowej jako dodatkowego leczenia do leczenia miejscowego. Dotyczy to przede wszystkim metody SLT, która nie powoduje bliznowacenia beleczkowania i umożliwia wielokrotne powtarzanie zabiegów.

 

O metodzie SLT stało się głośno w marcu 2019 roku, kiedy to brytyjscy okuliści z kliniki Moorfields Eye Hospital opublikowali w specjalistycznym czasopiśmie „The Lancet” sensacyjne wyniki badania porównawczego: SLT versus leczenie tradycyjne kroplami. W trzyletnim programie badawczym poddano obserwacji aż 718 pacjentów porównując skuteczność metody SLT w porównaniu z leczeniem farmakologicznym. Wnioski z badania zszokowały środowisko okulistów. Można o tym więcej dowiedzieć się z artykułu „Przełom w leczeniu jaskry. SLT” oraz oglądając materiały filmowe dotyczące SLT z naszego zasobu multimediów.