Leczenie jaskry u kobiet w ciąży i matek karmiących piersią

Leczenie jaskry u kobiet w ciąży i matek karmiących piersią to wyjątkowo delikatna kwestia ze względu na konieczność uwzględnienia bezpieczeństwa zarówno matki, jak i dziecka. W ciąży i nawet dłuższy czas po porodzie dochodzi do różnego typu zmian hormonalnych, które mogą obniżać poziom ciśnienia wewnątrzgałkowego. Hormony, takie jak progesteron, estrogeny i inne, mogą wpływać na strukturę oka i proces przepływu płynu wewnątrz gałki ocznej. To hormonalne obniżenie ciśnienia nie jest jednak najczęściej wystarczające u kobiet chorych na jaskrę. Aby zatrzymać rozwój choroby konieczne jest zastosowanie leczenia laserowego lub (w szczególnych przypadkach) farmakologicznego.

Ze względu na możliwość uszkodzenia płodu bardziej wskazane jest stosowanie leczenia laserowego. Terapią podstawową, najczęściej stosowaną u kobiet w ciąży i matek karmiących piersią jest selektywna trabekuloplastyka laserowa. Zabieg ten łączy w sobie zalety istotne dla kobiet w ciąży: całkowite bezpieczeństwo pacjentki i płodu oraz skuteczność w obniżaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego i w zaburzeniach rozwojowych kąta przesączania, charakterystycznych dla młodych kobiet. Co ciekawe jeszcze kilkanaście lat temu selektywna trabekuloplastyka laserowa nie cieszyła się uznaniem lekarzy, sądzono, że jest wprawdzie bezpieczniejsza niż krople, ale jednak mniej skuteczna w porównaniu z kroplami w obniżaniu ciśnienia CWG. Teraz wiadomo, że nie jest to prawda, ostatecznych dowodów dostarczył 3-letni program badawczy przeprowadzony w Wielkiej Brytanii przez niezależny ośrodek państwowy (więcej na ten temat tutaj). Prawdą jest natomiast, że farmakoterapia, jeśli była zastosowana jako leczenie pierwszego rzutu, może obniżać skuteczność późniejszych laseroterapii. Jeśli jednak do takich zakłóceń nie dochodzi, porównanie efektywności obu rodzajów leczenia wypada zdecydowanie na korzyść lasera.

 

Farmakologia jaskry u kobiet w ciąży

Stosowanie leków przeciwjaskrowych w ciąży jest znacznie bardziej kontrowersyjne ze względu na potencjalne ryzyko dla płodu. Większość leków stosowanych w leczeniu jaskry ma potencjał przenikania przez łożysko i wpływania na rozwijający się płód. Dlatego zawsze należy dokładnie rozważyć korzyści i ryzyko przed zastosowaniem farmakoterapii. Są jednak sytuacje, gdy trzeba wybrać krople. Podstawową ich zaletą jest niska cena, jeśli lek jest refundowany. Należy jednak podkreślić jeszcze raz, że ze względu na to, że większość preparatów stosowanych w leczeniu jaskry jest zaliczanych do grupy leków mogących uszkodzić płód, jest to bardzo duży problem. Pacjentka leczona na jaskrę bezwzględnie powinna poinformować lekarza o ciąży, gdyż stałe stosowanie leków, a w szczególności w pierwszym trymestrze ciąży, może spowodować zaburzenia rozwoju płodu. Leczenie farmakologiczne w takich przypadkach musi być rozpatrzone indywidualnie i może być stosowane jedynie wówczas, gdy w przypadku zaprzestania leczenia lekiem istnieje ryzyko progresji choroby u matki. Niezmiernie ważne jest by lekarz upewnił się, że pacjentka umie prawidłowo zakraplać krople tak, by nie dopuścić do przedostawania się ich do nosa, skąd w łatwy sposób wchłaniają się do krwioobiegu i mogą docierać przez łożysko do rozwijającego się płodu. Jest to zawsze niebezpieczne zarówno dla matki, jak i płodu.

Leki dzieli się na pięć grup ze względu na bezpieczeństwo stosowania w ciąży: A, B, C, D, X, od leków bezpiecznych z grupy A do leków z grupy X, przeciwwskazanych w ciąży. Należy pamiętać, że kwalifikacja leku do danej grupy dokonywana jest wyłącznie w oparciu o badania na zwierzętach, nie prowadzi się w tym przypadku badań doświadczalnych na ludziach, więc o ich wpływie na organizm ludzki możemy jedynie wnioskować. Leki przeciwjaskrowe są zaklasyfikowane do grupy C, z wyjątkiem brimonidyny (grupa B). Jeśli leczenie farmakologiczne jest absolutnie konieczne u kobiety w ciąży lub karmiącej piersią, preferowane są leki z niższej kategorii klasyfikacyjnej, takie jak inhibitory anhydrazy węglanowej lub blokery receptorów beta. Leki te są uważane za stosunkowo bezpieczne, ale nadal wymagają dokładnej oceny ryzyka i korzyści.

Jakkolwiek nie wykazano w badaniach negatywnego wpływu brimonidyny na płód to jednak trzeba mieć świadomość, że brimonidyna ma niekorzystny wpływ na centralny układ nerwowy. Ma ona zdolność przechodzenia przez łożysko, a ze względu na brak badań u ludzi nie można całkowicie wykluczyć jej bardziej niż to się wydaje niepożądanego działania. Dyskutowana jest możliwość stosowania blokerów receptorów beta w minimalnych dawkach. Natomiast prostaglandyny, parasympatykomimetyki i inhibitory anhydrazy węglanowej nie powinny być stosowane w ciąży ze względu na teoretyczną możliwość wywoływania wad u płodu.

W przypadku braku efektów trabekuloplastyki laserowej SLT (względnie leczenia farmakologicznego) należy rozważyć wykonanie zabiegu laserowej destrukcji ciała rzęskowego lub chirurgicznego zabiegu operacyjnego.

 

Farmakologia u matek karmiących

W przypadku pacjentek karmiących piersią również stosuje się specjalne postępowanie. Większość leków przechodzi do mleka matki i może powodować działania niepożądane u dziecka, a nawet zaburzać jego prawidłowy rozwój. Leczeniem pierwszego rzutu jest tu także laser. Spośród leków z kolei za najbardziej bezpieczne (względnie) uważa się w tym przypadku inhibitory anhydrazy węglanowej i blokery receptorów beta.

Ogólnie rzecz ujmując w przypadku jaskry u kobiet w ciąży i matek karmiących rekomendowane są zabiegi laserowe. Metody leczenia farmakologicznego nie są zalecane ze względu na spore ryzyko działań niepożądanych u dziecka. Jeśli zabiegu laserowego nie można wykonać, wskazane są częstsze kontrole okulistyczne z badaniem ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz szczegółową oceną tarczy nerwu wzrokowego i postępu zmian w polu widzenia. Kluczowa jest ocena progresji zmian. Bez niej lekarzowi trudno jest podejmować prawidłowe decyzje co do leczenia lub jego zaniechania, lub też co do form tego leczenia.

Kobiety w ciąży i karmiące piersią powinny regularnie uczestniczyć w kontrolach okulistycznych, aby monitorować stan jaskry, ciśnienie wewnątrzgałkowe oraz ewentualne zmiany w polu widzenia. To pozwoli na wcześniejsze wykrycie ewentualnych problemów i dostosowanie leczenia. Każdy przypadek jaskry u kobiety w ciąży lub matki karmiącej piersią powinien być rozpatrywany indywidualnie. Decyzja o leczeniu farmakologicznym powinna uwzględniać dokładną ocenę ryzyka i korzyści oraz być podejmowana we współpracy z lekarzem prowadzącym.